Conținut pe scurt:
Se numește doamna _______, CNP_______, cu domiciliul în str. _______, nr.______,bl.____, ap.____, în calitate de curator special pentru minora________, CNP _______pentru reprezentarea acesteia la Oficiul Poștal Jilava, Școala Gimnazială nr. 1 Jilava, sau pentru orice altă unitate de învățământ.