Conținut pe scurt:
Se numește doamna _______, CNP_______, cu domiciliul în str. _______, nr.______,sec.____,București, în calitate de curator special pentru minora________, CNP _______pentru reprezentarea acesteia la înscrierea la o unitate de învățământ, medicul de familie, orice unitate sanitară și Oficiul Poștal Jilava.